怎样治疗增龄性黄斑变性? 增龄性黄斑变性有什么治疗方法?

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匿名友的答案:

　　(一)治疗

干性黄斑变性（AMD）是由RPE-Bruch膜-脉络膜微血管复合体的逐渐恶化引起的眼部疾病，目前尚无增强结果治疗方法。幸运的是，这种疾病的损害仅限于视膜后极部的黄斑区，因此只会影响中心视力，而不会对周围视力造成影响，患者通常仍能够独立进行日常生活。对于中心视力障碍，可以通过辅助视觉工具来帮助。建议患者前往低视力门诊就诊，远视力可以佩戴远距离辅助视具，如望远镜式眼镜，近视力可以借助放大镜等近距离辅助视具来帮助阅读。然而，部分干性AMD患者在一段时间后可能会发展出脉络膜新生血管（CNV），进而转变为湿性黄斑变性，导致病变范围不断扩大。因此，干性AMD患者也应定期进行复查，以便及早发现CNV并及时处理。

湿性黄斑变性（AMD）的处理原则是尽早处理脉络膜新生血管（CNV），避免病变不断扩大，损害更多的中心视力。如果治疗得当，治疗成功，可以保持患者现有视力。不少患者由于控制了CNV，病变附近的渗出、出血被吸收，视力还可以有一些进步。对于那些单眼的湿性AMD，而对侧眼仍然健康者，一方面应积极治疗患眼，对侧眼也应当密切观察，可请患者使用视膜Amsler表每天自行检查其健眼的中心视野，如果一旦发现健眼有Amsler表的方格扭曲、出现暗点或视物变形等现象，应立即到眼科医院检查，以便及早治疗。

针对潮湿型AMD的治疗终目标是封闭脉络膜新生血管（CNV），因此任何能够消除或萎缩CNV的方法都可以阻止其引起的出血、渗出以及瘢痕化的形成，从而保护现有的视功能。一旦成功封闭CNV，就可以阻止渗漏和出血，病变停止进展，原有病变转变为瘢痕，从而保持现有视力。目前治疗潮湿型AMD的方法包括激光光凝、黄斑下CNV摘除、黄斑手术转位、经瞳孔温热疗法以及光动力疗法等，具体选择取决于患者的个体情况。

1.激光光凝 应用激光光凝CNV是AMD的经典性治疗方法。激光光凝可以封闭CNV，从而控制疾病的发展，达到一定的治疗结果。然而对于位于中心凹的CNV，就不能使用激光光凝，否则CNV虽然得到了治疗，但CNV浅层的视膜光感受器也将荡然无存，终中心视力必然丧失。截至目前，国内、外对黄斑中心凹以外的CNV的治疗，激光光凝仍不失为一种有效的治疗手段。但光凝不能阻止新的CNV形成，此外光凝后CNV的复发率也较高(>50%)，这使得光凝治疗结果并不理想。对位于黄斑中心凹无血管区外750μm的边界清楚的CNV，选择氪黄激光光凝治疗是相对靠谱的。近年来，有人在吲哚青绿造影引导下寻找CNV的滋养血管，通过直接光凝滋养血管使CNV逐渐萎缩，这一方法可以减少激光光凝对视膜的损伤并且可以重复治疗。

在20世纪90年代后期，黄斑下CNV摘除（submacular surgical removal of CNV）被引入作为治疗AMD的新方法。该手术过程包括先进行玻璃体切割术，然后在眼底后方切开视膜，从视膜下间隙取出CNV。这种手术技术对医生的要求较高，术中和术后可能会出现多种并发症，而大多数患者术后视力恢复结果并不理想。尽管CNV被移除，但由于CNV和手术对视膜光感受器和RPE造成的损伤是不可逆转的。美国视膜下手术治疗研究组总结了截至1997年的70例黄斑下CNV摘除手术的对照研究，其中36例接受了激光光凝治疗，34例接受了黄斑下CNV摘除手术。经过治疗2年后，手术治疗组的患者平均视力下降了2行，而激光治疗组的视力保持不变。因此，美国视膜下手术治疗研究组的结论是，相较于激光治疗，手术摘除黄斑下CNV并没有明显优势。尽管如此，从2000年开始，他们仍在进行为期5年的多中心研究，以期获得更加科学的结论。国内部分医学院也曾进行过一些病例治疗，但目前长期随访资料仍然匮乏。

　　3.黄斑转位手术(macular translocation) 是治疗AMD的一种新方法，近年来备受关注。这种手术在玻璃体切割术的基础上进行，通过将视膜与色素上皮分离，然后将黄斑中心区的视膜转移到远离原发生CNV区域的位置，后利用激光光凝治疗CNV。这样可以保护黄斑区的视膜光感受器，使其得到健康的RPE支持，有助于保持一定的视力。黄斑转位手术的技术要求较高，术中和术后可能出现较多并发症，手术风险也较大。术后，由于黄斑区已经转位，可能导致双眼视觉混淆或复视，因此可能需要进行眼肌手术来矫正眼位。1999年，Lewis等人报道了10例黄斑转位手术病例，其中半年后有4只眼视力提高，6只眼视力下降。由于手术的不确定性和潜在的并发症，需要不断改进手术技术和方法。2002年，一组欧洲医师报告了90例黄斑转位手术，其中有24例在术后12个月视力有所改善，37例视力保持稳定，29例视力下降。在这90例中，有17例发生了重并发症，需要进行第二次手术，另外17只眼出现了增殖性玻璃体视膜病变，5只眼出现了视膜前膜，1只眼出现了黄斑裂孔。总的来说，黄斑转位手术的技术难度巨大，并发症较多，但可以取得一定的治疗结果。因此，进行这种手术的医生需要具备扎实的玻璃体视膜手术基础。国内也有一些医院开始尝试黄斑转位手术，但对于这一手术应该谨慎对待。在有条件的医院中，可以选择病例进行随机、双盲、多中心的研究。

4.经瞳孔温热疗法(TTT) 是近年来开始用于治疗AMD的新方法。应用810nm波长的半导体红外激光照射病变区，使局部温度升高，以达到治疗黄斑区CNV的目的。TTT治疗可使照射区温度升高5～10℃，以封闭CNV。与传统的激光光凝不同，TTT由于温度升高较为温和，因此对邻近组织损伤不大。传统的激光光凝使局部温度在极短期内升高42℃。因此造成被照射区的一切组织损伤，不仅CNV受到破坏，CNV邻近的组织也受到破坏。TTT的治疗原理可能是使血管内血栓形成或促使细胞凋亡，或者是由于温度抑制了血管生成因子的作用。虽然目前认为TTT治疗对正常组织没有太大的损害，然而TTT治疗毕竟是一种非特异性的治疗，它既作用于病变组织，也必然会作用于病变周围的组织。因此，TTT是否会对正常组织有长远的晚期反应，现在还不能肯定，还需要较长期的、大量数据的证实，以及多中心、随机和双盲的研究的结论。我国不少医院正在开展TTT治疗眼底疾病，希望能够谨慎的选择病例，进行严格细致的临床观察，以及设有对照的系统研究，以期能够得出比较科学的结论。

5.光动力疗法(PDT) 自1995年以来，人们通过动物实验和临床观察，应用PDT对继发于AMD的CNV的治疗结果进行了一系列研究。经过近3年的动物实验和临床观察，1998年，人们开始对PDT对CNV的作用进行多中心的1期、2期以及3期临床研究，又经近3年的临床研究，美国FDA于2000年4月正式批准PDT用于治疗老年黄斑变性。我国也于2000年6月开始引进PDT治疗老年黄斑变性病人。我们在国内经过3年的临床应用，也证实PDT确实有较满意的结果。PDT治疗是从静脉内泵入一种特殊的光敏剂Visudyne，然后利用689nm波长的激光照射CNV区域。由于Visudyne中的光敏活性成分verteporfin极易与低密度脂蛋白结合，而CNV的血管内皮细胞中含有大量的低密度脂蛋白受体，因此verteporfin大量聚集在CNV中，受到特定的波长的光照射后，从基态激发为激发态，在向基态或三重态转化过程中，释放能量并传递给氧，经Ⅰ型和Ⅱ型光化学反应生成氧自由基和(或)单线态氧，进而损伤新生血管内皮细胞，导致血管封闭、萎缩。PDT治疗可以用于黄斑中心凹下的典型性为主或无典型性成分的CNV，与玻璃体切割手术和传统激光相比，PDT治疗可以更有效的减缓CNV引起的视力下降。但是PDT治疗也不能阻止CNV的复发和再生，常常需重复治疗，排名靠前年均治疗次数是3.4次，第2年2.1次。3年内平均7次。由于PDT治疗中的激光在局部升温不超过2℃，对视膜不会造成不可逆性损伤，所以靠谱性高，并且可以重复治疗。正因为如此，它还可用于激光、手术或放射治疗等其他方法失败或复发后的再治疗。相信随着大量的临床研究，PDT治疗必将能够更加完善。

6.眼科药物疗法 采用口服或玻璃体腔内注射抗新生血管因子药物，可有效抑制新生血管的生长并促进其萎缩。目前这一方法仍在动物实验和临床试验阶段，尚无明确疗效数据。另外，一些研究显示，玻璃体腔内注射长效类固醇激素也能取得一定治疗结果。有研究人员根据新生血管相对于成熟血管对放射线更敏感的原理，提出通过外放射治疗或巩膜外敷贴放射治疗隐匿性CNV，以期减少CNV的渗漏。

　　(二)预后

　　针对患有干性黄斑变性的患者，晚期可能会出现中心视力的丧失，但周边视力仍然保持，通常不会导致完全失明。而对于已经发展为湿性黄斑变性的患者来说，由于黄斑区域易发生视膜下出血，因此视力的预后并不乐观。因此，早期发现并积极治疗成为影响预后的关键因素。