诊断鉴别睫状环阻滞性青光眼有什么注意事项?

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匿名友的答案:

　　术后发生的恶性青光眼，需与下面3种具有眼压升高或正常、前房变浅或消失的术后并发症作鉴别。

　　1.瞳孔阻滞 在做出恶性青光眼诊断之前，首先需要排除由于术后瞳孔阻滞持续存在造成的前房变浅和眼压升高，可通过下面方法判断：

　　(1)检查结果显示，患者前房形态存在一定的异常表现：瞳孔阻滞导致中央前房与周边前房的深度出现不对称情况。一般情况下，中央前房仍保持中等深度，但周边部分虹膜呈现向前弯曲膨隆，周边前房明显变浅。在恶性青光眼患者中，整个虹膜-晶状体隔或虹膜-玻璃体隔普遍前移，导致中央前房明显变浅甚至消失。

(2)检查周边虹膜切除口的存在及通畅程度：若能明显观察到切除口，则排除瞳孔阻塞的可能性；若怀疑切口是否存在或有闭塞情况，可考虑利用激光或手术重新开辟一个周边虹膜切除口。

　　(3)进行UBM检查：当存在瞳孔阻滞时，UBM图像显示周边虹膜向前膨隆，后房可见，周边虹膜切除口缺如或被阻塞。一般来说，晶状体前移或睫状突前旋不太明显，睫状突与晶状体赤道部之间仍保持一定距离。

在进行荧光素静脉注射试验时，医生会从肘部静脉注入5%的荧光素钠溶液10毫升。随后，医生会在裂隙灯显微镜下观察前房内荧光素的出现情况，以确定后房与前房之间是否存在沟通。在正常情况下，注射后大约30秒后，就可以看到荧光素从瞳孔进入前房，形成类似孤立溪流的样子。即使存在瞳孔阻塞，前房内荧光素仍会存在，尽管量会减少。而在恶性青光眼患者身上，荧光素只会出现在晶状体后方（对于有晶状体眼的患者）、玻璃体前界膜后方（对于人工晶状体眼的患者）或炎症膜后方（对于无晶状体眼的患者）。

　　在周围虹膜切除口阻塞的情况下，可能的原因有如下几点：①部分虹膜组织被切除，但色素上皮层组织残留完整，可以通过激光切除这些色素上皮来解除瞳孔阻塞；②角膜缘切口位置过于靠后（超过巩膜突后方），未能切到周边虹膜或虹膜根部组织，可能会导致出血，预防方法是需要熟悉角膜缘手术解剖标志，并确保切口应位于巩膜突之前；③周围虹膜切除口被不同物质阻塞，例如睫状体突、玻璃体前界膜、玻璃体、后弹力膜、晶状体赤道部、残留的晶状体皮质、凝血块、炎症渗出物（机化）、人工晶状体襻等。无论眼内是否有晶状体、是否有人工晶状体，一旦怀疑存在瞳孔阻塞，可以通过新的周围虹膜切除口来验证瞳孔阻塞机制的存在，若前房加深、眼压下降则可以证实这一机制。

眼科医生们曾经认为，虹膜-玻璃体阻滞是无晶状体或人工晶状体眼中恶性青光眼发病的一个重要机制。然而，Shrader等人提出人工晶状体眼中的房水逆流其实是瞳孔阻塞的一种形式，即虹膜-玻璃体阻滞。在患有虹膜-玻璃体阻滞的人工晶状体眼中，即使进行了全层周边虹膜切除，虹膜仍然可能膨隆。一些患者通过再次接受激光虹膜切开手术可以暂时缓解瞳孔阻塞，但持续缓解通常需要进行Nd：YAG激光切开晶状体后囊、玻璃体前界膜或两者的手术。此外，激光切开晶状体后囊手术也可以通过人工晶状体的定位孔完成。虹膜-玻璃体阻滞也可发生在无晶状体眼中，特别是在没有植入人工晶状体的囊内白内障摘除术后。这种阻塞的原因可能是玻璃体前界膜与虹膜后部粘连，导致房水无法自由流通从而进入前房。针对这种阻塞，激光虹膜切开和Nd：YAG激光玻璃体前界膜切开手术可以起到缓解作用。一些学者认为，虹膜-玻璃体阻滞与恶性青光眼的病理生理机制存在差异。恶性青光眼缺乏从后房到前房的沟通，导致房水向后逆流并积聚在玻璃体腔内，单纯的虹膜切除和玻璃体前界膜切开无法缓解这一恶性过程。虹膜-玻璃体阻滞是由于前移的玻璃体前界膜与虹膜后部接触，或与虹膜后部及虹膜切除口粘连（在炎症情况下）所引起。在大多数情况下，采用激光虹膜切除或玻璃体前界膜切开可以缓解这种阻塞，因此通常不需要进行玻璃体切割手术。

2.脉络膜上腔出血 与恶性青光眼类似，术后脉络膜上腔出血亦可具有前房变浅或消失、眼压升高或正常的临床特点。出血可发生在术中、术后数小时或数天(通常在1周内)，尤其在抗青光眼术后。典型表现为眼部疼痛和眼压升高，眼部炎症和充血显著(通常较浆液性脉络膜渗漏重)。前房变浅或消失，眼底周边部可见单个或多个脉络膜隆起。脉络膜上腔出血隆起的大小和部位与脉络膜渗漏类似，但色泽上表现为暗棕色或暗红棕色(脉络膜渗漏为浅棕色)，当观察眼底有困难时，可通过超声波检查来协助诊断。脉络膜上腔出血的处理亦与脉络膜渗漏类似，经后巩膜两个切口引流脉络膜上腔液体，应用生理盐水或黏弹性剂重建前房。如果引流出的液体为液化或部分液化的暗红色到黑色的生命液，则可明确出血诊断;如果引流液体为淡黄色透明液体，则为浆液性脉络膜渗漏。然而脉络膜上腔出血引流出的液体，偶尔为淡黄色透明液体与带红色或黑色的液化生命液混合存在。罕见的情况是脉络膜内出血并没有穿透入脉络膜上腔，其时从脉络膜上腔不可能获得引流，随后出血会自发性吸收。

　　3.脉络膜渗漏(脱离) 这是一种浆液性脉络膜-睫状体脱离，常见于青光眼滤过性手术后，多与创口渗漏(Seidel征阳性)和超滤过(大滤过泡)有关，患眼前房变浅或消失易与恶性青光眼混淆，但其眼压典型的较低(<1.33kPa)。前房消失情况下，采用Goldmann压平眼压计、气动眼压计或Tono-Pen眼压计所测量的值是不太可靠的，即低眼压时会倾向高估和高眼压时倾向低估，从而造成不能单纯依赖眼压来判断是滤过过畅或是恶性青光眼。眼底镜检查是有诊断价值的方法，通常发现周边部脉络膜浅棕色隆起，若眼底观察可见性差或脱离浅而平坦，需要借助超声波检查(B超和UBM)。大多数患眼的浆液性脉络膜渗漏会自发吸收，脉络膜隆起消失;对于持续的低眼压浅前房或具有中央接触的巨大脱离，需要在下方象限作2个后巩膜切开引流脉络膜上腔液体。如从脉络膜上腔引流出来的液体为特征性淡黄色液体，那么浆液性脉络膜渗漏诊断即可确立，其后应尽可能引流液体并用生理盐水或黏弹性剂重建前房。恶性青光眼患眼的脉络膜或睫状体上腔内，罕见有渗漏积液。但脉络膜渗漏存在并不能排除有房水逆流入玻璃体腔的可能性。