原发性慢性闭角型青光眼要做什么检查?

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匿名友的答案:

　　无需特殊实验室检查。

　　1.房角检查及评价 对于原发性闭角型青光眼的诊断为关键的是房角的检查及评价，包括对房角宽窄程度以及房角关闭程度的检查及评价。房角的检查可采用房角镜进行，也可采用眼前段超声生物显微镜进行检查。

为了更准确性高地评估房角是否功能关闭，需要进行暗室环境下房角镜检查。这项检查可以与暗室试验结果相结合，也可以单独在暗室内进行亮光和暗光条件下的房角比较。在进行暗光下房角检查时，通常会将裂隙光转换为小方块光，以避免照射到瞳孔区，从而引起瞳孔收缩。由于这种检查很难避免人为干扰因素的影响，因此不能过分依赖检查结果，应该结合暗室试验前后眼压的变化来做出较为合理的判断。

　　对于房角的分级，目前较为接受并普遍应用的系统为Shaffer分类系统。Spaeth分类对房角的描述及记录则更为详细，包括房角深度、宽度、周边虹膜附着位置等。

在医疗领域中，一种名为超声生物显微镜的技术备受关注。这项技术利用高频超声波，可以在不侵入的情况下检查眼睛的房角，包括自然状态和暗室状态。通过超声生物显微镜，可以对房角结构进行齐全的定量描述，从而大大减少人为干扰因素对检查结果的影响。

超声生物显微镜技术能够实时记录自然状态下房角及周边虹膜的形态，并进行定量测量。同时，该技术还可以在室内或弱光环境下进行暗室房角检查，为评估房角功能关闭及关闭程度提供可靠手段。此外，超声生物显微镜还可以实时记录睫状体和后房的形态，通过综合分析房角形态，为研究房角关闭机制提供有力支持。

2.前房形态及眼前段解剖结构定量测量 采用裂隙灯显微镜摄影测量及裂隙灯显微镜眼前段图像处理方法可对前房形态做出整体定量测量，包括前房容积、瞳孔阻滞力、周边虹膜膨隆程度、不同部位前房深度等。采用超声生物显微镜技术则可对眼前段各项解剖特征做出定性及定量测量。除上述指标外，还可对后房容积、周边虹膜厚度、睫状体位置、房角入口、虹膜根部附着点等指标做出定量测量。

3.闭角型青光眼激发筛查

　　有一些医生提倡采用专门针对闭角型青光眼设计的激发筛查，以帮助筛选可能存在闭角型青光眼的情况。然而，这类筛查存在较高的假阳性和假阴性结果，尤其是当结果为阴性时，并不能完全排除闭角型青光眼。在激发筛查结果为强阳性的情况下，结合暗室房角镜检查，可以提供一定的诊断参考。目前常用的激发筛查包括以下几类：

(1)暗室检测：暗光对一些青光眼是一种恶性刺激已早有认识，早在1914～1928年Seidel就提出暗室检测作为诊断青光眼方法之一，此法至今仍为临床所应用。其优点是比较靠谱，不需特殊设备，方法简单易行。检测前需停用各种抗青光眼药48h，让被检查者在确实暗室内(或包盖双眼)呆1～2h，必须保持清醒状态。如果睡眠将出现瞳孔缩小，影响检测结果。青年人的瞳孔反应比较灵活，一般1h即可，老年人的瞳孔比较小，而且多少处于强直状态，瞳孔不易散大，一般主张以2h检测为宜。2h检测的阳性率比1h者高，对于一些高度可疑的青年人也有作2h检测以助诊断。

在进行实验后，应该在昏暗的光线下（或红光）快速测量眼压。一般认为眼压升高1.07kPa（8mmHg）为阳性结果，也有人将升高0.8kPa（6mmHg）作为阳性标准。然而，对于这样较低的标准，有人持有不同看法。他们认为，暗室实验导致瞳孔扩大，虹膜阻塞房角引起眼压升高，当眼压升高6～8mmHg时，很难观察到房角的变化，这种阳性结果缺乏确切的诊断意义。对于暗室实验呈阳性的患者，不仅要观察眼压差异，还要观察房角的变化，特别是要使用狭窄的裂隙光来观察，以避免影响观察结果。对于眼压已经升高的患者，可以滴入0.5%～1%的毛果芸香碱，快速控制眼压。关于闭角型青光眼激发实验的阳性率，各个研究者的报告存在一定的差异，这种差异主要与选择阳性标准和受检对象的病程有关。对于明显为闭角型青光眼的患者，这一实验的阳性率和眼压升高的确实值都有明显提高。

关于暗室实验引起眼压升高的机制，目前尚无一致的看法。在暗室实验中存在两种不同的机制。一种是正常眼、原发性开角型青光眼和使用瞳孔缩小剂的闭角型青光眼在暗室实验中引起轻度眼压升高，可能不是由于房角阻塞导致的，神经血管的变化似乎是有可能的解释；另一种是未使用瞳孔缩小剂的闭角型青光眼引起明显眼压升高，是由于瞳孔扩张、虹膜末端阻塞房角所致。

(2)阅读实验：阅读实验首先由Gradle提倡用于诊断早期青光眼。实验方法是实验前测量眼压，然后嘱患者于近距离，阅读5号字体书1h，老视患者可戴镜阅读。按照Gradle的意见，眼压升高0.66～1.35kPa(10～15mmHg)为阳性。按照此标准阅读实验的阳性率是比较低的。

　　关于读书引起眼压升高的机制也有各种推论。读书试验的作用是由很多复杂作用所组成的，包括调节、辐辏、瞳孔收缩、眼球转动，并且它们对眼压的作用是因年龄、调节力和距离与字体大小而改变。持续过长时间阅读对少数患者引起有意义的眼压升高，通常见于窄房角者，眼压升高的机制可能与睫状体外形不正常有关。当睫状体处于活动状态时，虹膜根部被推向小梁。读书试验时眼压增高，提示在调节时，睫状体绕着巩膜嵴转动，虹膜根部向前与小梁相贴，从而引起眼压升高。

　　(3)俯卧检测：一项研究提倡使用俯卧试验作为早期青光眼的诊断方法。检测方法是让患者面朝下躺在床上，前额靠在手背或稳固的枕头上，在清醒状态下闭眼俯卧1小时。如果俯卧后眼压上升1.064kPa(8mmHg)，则被视为阳性。

　　有研究人员对132只正常眼及146只闭角型青光眼进行了俯卧试验。试验结果显示，正常眼眼压平均升高0.22kPa（2.58mmHg），标准差为2.63mmHg。平均值加上2个标准差为1.04kPa（7.84mmHg）。以1.064kPa（8mmHg）作为阳性标准，对照组中有2只眼（1.5%）呈阳性结果，而闭角型青光眼组中有52只眼（35.6%）呈阳性结果。

在俯卧试验中，可能会导致眼压升高的原因是，当进行俯卧试验时，晶状体可能会向前移动，压在虹膜上，从而加重瞳孔阻塞的结果。有人提出，通过测量试验前后的前房深度，可以提供这方面的直接证据。对于大多数闭角型青光眼患者来说，俯卧试验通常会导致眼压升高1.064kPa（8mmHg），而非闭角型青光眼患者很少会有这种眼压升高。因此，这一试验被认为是诊断闭角型青光眼的有效方法之一。

(4)瞳孔扩大实验：瞳孔扩大实验可作为确诊早期青光眼的一种方法，但不可作为常规检查法，由于它可引起狭角型青光眼的急性眼压升高，甚至导致前房角堵塞而不能缓解，所以在没有充分应急(例如手术)条件下进行此实验是不够靠谱的，必须谨慎从事。

在进行散瞳试验时，通常应避免使用强散瞳药物。常见的药物包括5%优加托品（eucatropine，euphthalmine）、1%氢溴酸羟苯异丙胺（paredrine hydro bromide）、1% Mydriacyl和2%后马托品等。然而，对于药物使用次数和观察方法却存在一定混乱。根据我国青光眼研究协作组的规定，建议采用以下试验方法进行比较适宜：首先滴入3滴2%后马托品，待瞳孔扩大至5mm后开始测量眼压，随后每15分钟测量1次眼压，共进行4次，然后每隔2小时再测量1次眼压，共进行3次。在进行试验时需要注意以下几点：

　　①测量眼压的同时并测量瞳孔大小，记录。

　　②为了靠谱，不能双眼同时作散瞳试验。

　　③散瞳后眼压上升至4.60kPa(35mmHg)以上时，即检查高眼压状态下房角情况。

　　④试验结束后，应尽速缩瞳，如有眼压升高者则给予乙酰唑胺250～500mg口服。

　　⑥极少数散瞳试验阴性的患者，于试验1～4天后眼压突然升高，故对于试验为阴性结果者，除给予缩瞳剂外，并嘱患者如出现高眼压症状，应即赴医院复诊。

在一项研究中，对132只正常眼和146只闭角型青光眼进行了散瞳试验。结果显示，正常眼在散瞳后眼压平均上升了0.33kPa（1.9mmHg），标准差为2.05mmHg。平均值加2个标准差为0.79kPa（6.0mmHg），而眼压升高了0.79kPa（6mmHg）被定义为阳性结果。在正常眼中，有2只眼（1.5%）呈现阳性结果，而在闭角型青光眼中，有65只眼（46.4%）呈现阳性结果。如果将眼压升高1.064kPa（8mmHg）作为阳性结果的标准，闭角型青光眼中有53只眼（37.9%）呈现阳性结果。

进行瞳孔扩张试验时，发现短房角患者的阳性率可能较高。但由于这项试验具有一定风险，不适宜或者应谨慎对待单眼患者。对于因此试验而导致眼压升高的患者，应立即采取紧急降压措施，必要时考虑手术治疗。

　　如2h后试验阴性，则进一步每半小时用2%毛果芸香碱和10%去氧肾上腺素滴眼1次，继续试验，同上述记录。如在1.5h以后仍属阴性，则滴0.5% Thymoxarmine，结束试验。

根据上述实验结果显示为阴性的眼睛，可以在第二天再次进行激发实验。首先进行眼部正面拍照，测量眼压，使用0.5%托吡卡胺（Tropicamide）每分钟滴眼1次，连续3次。随后每隔30分钟进行一次拍照和眼压测量，如果眼压升高超过1.064kPa（8mmHg），即静脉注射乙酰唑胺500mg，2%毛果芸香碱滴眼。如果2小时后，眼压升高不超过1.064kPa（8mmHg），则滴2%毛果芸香碱，结束实验。

(6)在进行暗室加俯卧试验时，研究人员注意到房角关闭的机制主要是由于瞳孔阻滞力增强所致。然而，瞳孔扩大虹膜向房角堆积这一因素却未被考虑。因此，一些学者提出了暗室加俯卧试验，即患者在暗室内停留1～2小时，同时采取俯卧位。这项激发试验相较于单纯的暗室试验或俯卧试验，其阳性预测值有所增加。

(7)Neosynephrine(去氧肾上腺素，苯肾上腺素)散瞳试验：由于这一药物不同睫状肌麻痹药，在散大瞳孔时不会由于睫状肌松弛引起眼压升高，也不会导致晶状体后移，所以目前被用于高度怀疑高褶虹膜综合征的病例施行周边虹膜切除术后，判断是否存在虹膜堆积所致的房角关闭。

　　(8)Thymoxamine(莫西塞利)缩瞳试验：莫西塞利是一种α肾上腺素受体拮抗药，眼部使用可对抗瞳孔开大肌的作用引起瞳孔缩小，但不影响睫状肌功能，所以不会出现由于睫状肌收缩所致的眼压下降及晶状体前移效应，目前主要用于闭角型青光眼和窄角性开角型青光眼的鉴别中。如果用药后房角增宽，眼压下降则可能为闭角型青光眼;如果用药后房角增宽，但眼压保持不变则可能为窄角性开角型青光眼。

　　4.眼压变化 该病的眼压升高呈现发作性特点。初始的发作具有明显的间隔时间，主要发生在晚上，持续时间仅为数小时，在睡前达到高峰，经过充分睡眠和休息后通常会自然减轻。随着疾病的进展，高眼压的持续时间会延长，可能需要几天时间才能减轻，甚至在没有药物干预的情况下也难以缓解。一些患者眼压虽然超出正常范围，但缺乏明显的自觉症状，同时保持良好的视力，这给诊断带来一定挑战。早期患有慢性闭角型青光眼的患者，在两次发作之间眼压检测结果可能是正常的，24小时眼压变化也在正常范围内，但是在疾病发展阶段，由于反复发作，虹膜根部与小梁接触会导致小梁组织受损。另一方面，虹膜角与角膜角的持续闭塞，长时间的发作往往会导致不同程度的周边虹膜前粘连，从而使基础眼压逐渐升高，在间歇期也无法恢复到正常眼压水平。

5.视野转变 慢性闭角型青光眼初期如果未能得到及时有效的治疗，房角关闭逐渐增加，眼压持续上升，则可导致类似原发性开角型青光眼视神经受损，出现视盘萎缩及视杯扩大，视神经纤维丧失，并出现相应的视野损伤。本症视野损伤的程度和发作的次数及高眼压持续时间有关。如不及时治疗，终导致失明。